Ekstrakorporeal Tedaviler
ECMO (Ekstrakorporeal Membran Oksijenizasyonu)
Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO), harici bir yapay dolaşımın venöz kanı
oksijenden zenginleştirildiği ve karbondioksitin giderildiği bir gaz değişim cihazına (oksijenizatöre)
taşıdığı, ektrakorporeal yaşam destek biçimidir. ECMO, konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen,
potansiyonel olarak geri dönüşümlü solunum ve/veya kalp yetmezliği formları için endikedir.
ECMO desteği kullanımı son yıllarda artmıştır. Bu tedavi seçeneğini düşünmek için hastanın
belirlenmiş bir endikasyonu olmalı ve kontrendikasyonu olmamalıdır. Ekstrakorporeal Yaşam
Destek Organizasyonu (Extracorporeal Life Support Organization, ELSO), endikasyonları ve
kontrendikasyonları net bir biçimde belirlemiştir. Bu durum, uygulama öncesi skorlama sistemleri
kullanılarak doğru hasta seçiminin yapılmasına olanak sağlamıştır.
Venovenöz Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonunun Endikasyonları
Venovenöz ECMO’da (VV-ECMO) kan, venöz sistemden alınarak venöz sisteme verilmektedir.
Venövenöz sistemler, periferik kanülasyon (femoral ven, internal juguler ven) uygulanan ve sadece
respiratuar destek veren sistemlerdir. VV-ECMO, emboli ve arteryel yaralanma riski göreceli olarak
az ve düşük basınçlarda çalışan sistemler olarak daha uzun süre kullanılabilir.
VV-ECMO endikasyonları şu şekilde sıralanabilir:
- Herhangi bir nedenden dolayı (birincil veya ikincil) hipoksemik solunum yetmezlikleri
(%90-100 O2’e ve yüksek hava yolu basınçlarına rağmen kan oksijen seviyesinin
düzeltilemediği durumlar) - Yüksek plato basınçlarına rağmen (>35 cmH2O) CO2 retansiyonu
- Ciddi hava kaçağı sendromları
- Akciğer nakil listesindeki bir hastanın entübasyon gereksinimi olması
- Ani kardiyak ya da solunumsal kollaps (örneğin pulmoner emboli)
Venovenöz Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonunun Kontrendikasyonları
Her hastanın kar ve zarar açısından bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiğinden, ECMO desteği
için kesin kontrendikasyon yoktur. Bununla birlikte, ECMO’ya rağmen kötü bir sonuçla ilişkili olan
ve göreceli kontrendikasyon olarak kabul edilebilecek durumlar vardır: - 7 gün veya daha uzun süre yüksek mekanik ventilasyon ihtiyacı (FiO2 > 0.9, P plato > 30 cm
H2O). Birçok merkez ventilasyon süresinin bir kontrendikasyon olmadığını düşünmektedir.
ECMO uygulamalarında geç kalınması ECMO desteğinin başarısını olumsuz olarak etkiler. Bu
nedenle, bir de ECMO uygulayalım noktasına gelindiğinde aslında, ECMO’dan alınacak destek
şansı kalmamıştır denebilir. - Majör farmakolojik immünosupresyon (mutlak nötrofil sayısı <400 / mm3)
- Yakın zamanlı ya da ilerleyen santral sinir sistemi (SSS) kanaması
- Geri dönüşümü olmayan major SSS hasarı veya terminal malignite
- İleri yaş kontrendikasyon olmamakla birlikte; yaş arttıkça artan riskler gözardı edilmemelidir.
Genellikler kabul edilen 70 yaş ve üzerinde ECMO uygulanması önerilmemektedir.
Venoarteriyel Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonunun Endikasyonları
Venoarteriyel ECMO (VA-ECMO), venöz sistemden alınan kan arteriyel sisteme verilmekte olup
hem periferik (femoral ven, femoral arter) hem de santral (sternotomi ile aorta) kanülasyon ile
uygulanabilir. Venoarteriyel sistemlerde tam bir hemodinamik ve respiratuar destek sağlanır.
VA- ECMO’nun endikasyonları: - Yetersiz doku perfüzyonu (Yeterli intravasküler hacme rağmen hipotansiyon ve düşük kardiyak
debi ile kendini gösterir.) - Sıvı resüsitasyonuna, vazopressörlere, inotroplara ve uygunsa intraaortik balon pompasına
rağmen şokun devam etmesi - Akut miyokard enfarktüsü, miyokardit, peripartum kardiyomiyopati, dekom- panse kongestif
kalp yetmezliği, postkardiyotomi şoku gibi tipik nedenler - Septik şok (bazı merkezlerde)
Venoarteriyel Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonunun Kontrendikasyonları
Mutlak Kontrendikasyonlar: - Kalp yetmezliğinin geri dönüşümsüz olması ve nakil veya VAD için aday olmaması
- İleri yaş
- Kronik organ disfonksiyonu (amfizem, siroz, böbrek yetmezliği)
- Uyum güçlüğü (finansal, bilişsel, psikiyatrik veya sosyal sınırlamalar)
- Yeterli doku perfüzyonu olmaksızın uzamış kardiyopulmoner resusitasyon
Göreceli Kontraendikasyonlar: - Antikoagülasyon için kontraendikasyon varlığı
- İleri yaş
- Obezite
ECMO, son 10 yılda kullanımı giderek artan ekstrakorporeal yaşam destek sistemlerinden en
yaygın olarak kullanılanıdır. Ancak ECMO pahalı bir teknolojidir ve ölümle sonuçlanabilecek ciddi
komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu nedenle, karar alma sürecinde hangi hastaların bu
tedaviden daha fazla faydalanabileceğini belki de daha önemlisi, fayda görmeyecek olanları
belirleyebilmek çok önemlidir.
VV-ECMO, konvansiyonel tedaviye dirençli olan ciddi akut solunum yetmezliği olan hastalar için
geçici bir destek tedavisidir. Aslında tedavi edici değildir. ECMO YAŞAM DESTEĞİ SAĞLAR.
Teknolojik gelişmeler ve yapılan çalışmaların olumlu sonuçlarının etkisi ile kullanımı giderek
artmaktadır.
ECMO, uzman personel ve donanım gerektirir ve ciddi komplikasyonlar, uzun dönem fiziksel ve
nöropsikolojik sekeller ile ilişkili olabilmekte, bu da maliyeti ve kaynak kullanımını arttırmaktadır.
İpuçları
ECMO tedavi değil, destek sağlar.
ECMO herhangi bir hastaya uygulanabilir, ancak tüm hastalar ECMO’dan fayda görmez.
Doğru hastamım seçimi çok önemlidir, aksi takdirde hastalar zarar görür ve kaynaklar boşa
harcanır.
BİZ NE YAPIYORUZ:
ECMO endikasyonları ve kontrendikasyonları açısından hastanın değerlendirilmesi, her
türlü bilgi/deneyim paylaşımı
ECMO kazanımları hakkında öngörüde bulunmak
ECMO’nun her hangi bir merkezde uygulamak (kanülasyon+cihazın set-up’ı+hastanın
stabilize edilmesi+hastanın ECMO takibi sürecinde teknik destek)
ECMO uygulanmış hastaların ambulans uçakla ve/veya kara ambulansıyla transportu
(şehir içi, şehirlerarası, ülkeler arası ve kıtalar arası)
